تبعیض بیمه های درمانی در برخورد با بیماران خاص

سازمان بیمه سلامت برای رفع این نوع تبعیض ها تاسیس شد اما با وجود گذشت یک سال و نیم از تاسیس هنوز نتوانسته گام های نخست را در این زمینه بردارد. در حال حاضر نظام سلامت و درمان یک نظام چند نرخی و چندوجهی است که شاید همین چندوجهی بودن را بتوان یکی از عوامل اصلی بروز مشکلاتی مانند کمبود یا قاچاق دارو یا گران شدن خدمات درمانی دانست.

یک نمونه از ناهمگونی نظام سلامت به بحث بیماران خاص مربوط می شود، در حالی که سازمان بیمه سلامت (خدمات درمانی) بیماران ام اس را بیمار خاص می داند اما سازمان تامین اجتماعی این بیماران را در گروه بیماران خاص جای نداده و با گران شدن قیمت دارو مشکلات بیماران روبه افزایش گذاشته و با وجود اینکه سازمان تامین اجتماعی اعلام کرده داروی بیماران خاص رایگان است اما بیماران مبتلا به ام اس از این شرایط بی بهره اند. رایگان بودن داروی بیمه شدگان تامین اجتماعی فقط به بیماران تالاسمی، هموفیلی و دیالیز منحصر می شود و داروی سایر بیماران رایگان نیست.

در هفته های گذشته خبرهای زیادی در حوزه دارو منتشر شده است. تنوع این دسته اخبار و تنوع برخورد بیمه ها با بیماران سبب بروز شبهه های زیادی شده است که رفع این شبهه نیازمند بررسی دقیق تر این ماجراست. یکی از این خبرها مربوط به رایگان شدن داروی آن دسته از بیماران خاصی است که تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی قرار دارند. پس از انتشار این خبر پرسش های زیادی از سوی بیمه شدگان مطرح شد که برای روشن شدن ابعاد ماجرا دکتر علی جمالیان، مدیرکل درمان استان تهران به سؤال ها پاسخ داده و گفت: بیماران مبتلا به هموفیلی، تالاسمی و بیماران نیازمند به دیالیز که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی هستند دارای دفترچه های درمانی مشخصی هستند که دفترچه بیماران خاص نام دارد. کسانی که این دفترچه را دارند داروهای مربوط به بیماری خاصشان را به رایگان دریافت خواهند کرد و برای داروها هیچ پولی پرداخت نمی کنند. اگر این بیماران مبتلا به بیماری دیگری مثل سرماخوردگی شوند، داروی سرماخوردگی شان از شمول رایگان بودن خارج بوده و همانند دیگر بیمه شدگان با آنها برخورد خواهد شد.

داروی خارجی و ایرانی هم یکی از مشکلات جدی بیمه شدگان است. معمولا بیماران مایل به استفاده داروی خارجی هستند اما این نوع داروها در مواردی تحت پوشش بیمه نیستند. مدیرکل درمان استان تهران در مورد این مسئله توضیح داد: سیاست های حاکم بر بخش داروی کشور بر پایه حمایت از تولید کنندگان داخلی است، بنابراین بخش درمان سازمان تامین اجتماعی نیز با پیروی از این سیاست ها تا جایی که ممکن است داروهای تولید داخل را خریداری می کند و در اختیار بیمه شدگانش می گذارد. اگر دارویی داخل کشور تولید نشود داروی خارجی در فهرست بیمه قرار داده می شود در غیراین صورت داروهای خارجی تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی نیستند.

او در پاسخ به این سؤال که اگر بیماری مایل به خرید داروی خارجی باشد سازمان تامین اجتماعی چه تعهدی در قبالش دارد، گفت: بیماران در مراجعه به داروخانه مطرح می کنند که داروی خارجی می خواهند و متصدی داروخانه موظف است که به آنها توضیح دهد که بخشی از قیمت دارو (معادل قیمت داروی ایرانی) را سازمان تامین اجتماعی می پردازد و مابقی را خود بیمار نقدا پرداخت می کند، در این موارد با احترام به خواسته بیمه شده تامین اجتماعی فقط مسئولیت بخش مورد تعهدش را بر عهده می گیرد. این در حالی است که
امیر رضا عظیمی، عضو کمیته علمی انجمن ام اس گفت:

بیمه خدمات درمانی بیماری ام اس را جزو بیماری های خاص لحاظ کرده است اما بیمه سازمان تأمین اجتماعی بیماری ام اس را بیماری خاص نمی داند. جای سؤال است که چرا ۲بیمه دولتی در سیستم بهداشتی کشور نظرات متفاوتی را در مورد بیماری ام اس دارند. شاید اگر یکی از آنها بیمه خصوصی بود، پذیرفتن این اختلاف نظر راحت تر بود.

دفترچه ای که بیمه خدمات درمانی برای بیماران ام اس صادر کرده در همه صفحات آن بیماری خاص زده شده است درحالی که دفترچه های صادرشده از سوی تامین اجتماعی این چنین نیست. این وضعیت مشکلات و تبعیض هایی را در ارائه خدمات به بیماران ام اس به وجود آورده است. عظیمی که عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران نیز هست با اشاره به اینکه بیماری ام اس قطعا جزو بیماری های خاص است، به خبرگزاری ایلنا توضیح داد: این بیماری مزمن افراد جوان را ناتوان می کند تا جایی که شغلشان را از دست می دهند از همین رو نیاز به حمایت دولت دارند. چیزی که ما نمی فهمیم این است که دارویی را داروخانه ۱۳آبان به بیماران ام اس رایگان می دهد اما بیمار بابت همان دارو در داروخانه دیگر باید هزینه ای حدود ۶۰ تا ۷۰ هزار تومان در ماه بپردازد.

مابه التفاوت ۱۳۶ قلم دارو

دولت مابه التفاوت قیمت ۱۳۶ قلم دارو را به سازمان تامین اجتماعی پرداخت می کند. هدایت الله ادیب نیا، معاون درمان سازمان تامین اجتماعی با اعلام این خبر گفت: فهرست ۱۳۶ قلم داروروز ۶مهرماه از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در اختیار سازمان تامین اجتماعی قرار گرفته و اعلام شده که این وزارتخانه مابه التفاوت قیمت داروهای فهرست را پرداخت خواهد کرد و سازمان تامین اجتماعی نیز مکلف شد تا مابه التفاوت های مشخص شده را از بیمه شدگانش دریافت نکند.

به گفته ادیب نیا، قیمت داروهای این فهرست از سوی وزارتخانه مشخص و سهم دولت نیز تعیین شده است مابقی قیمت این داروها در تعهد سازمان تامین اجتماعی قرار دارد و این سازمان براساس قوانین فرانشیز از بیماران پول دارو را دریافت می کند. او در پاسخ به این پرسش که سهم بیمه شدگان در قیمت این داروها چقدر است توضیح داد: در حال حاضر فرمولی به این شکل بر قیمت داروها حاکم نیست بلکه در این روش ابتدا سهم دولت از قیمت کل دارو کسر می شود که این سهم هم متفاوت است مثلا ممکن است برای یک دارو هزار تومان و برای داروی دیگر کمتر و یا چندین برابر بیشتر باشد. پس از کسر این سهم باقیمانده قیمت دارو از سوی سازمان تامین اجتماعی تحت پوشش قوانین بیمه ای درمان قرار می گیرد.