گفت وگو با معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی ایران

سلامت>  عمومی- زهرا رفیعی: به گفته مسئولان دولتی، ۸۰درصد خدمات بستری در کشور توسط بیمارستان های دولتی انجام می شود و مابقی مراجعات به مراکز غیردولتی است.

 کیفیت بیمارستان های دولتی در حد شأن مردم و هزینه ای که برای دریافت خدمات پرداخت می کنند نیست. ۷۰درصد هزینه درمان را مردم از جیبشان در این بیمارستان ها و مراکز تشخیصی و درمانی دیگر پرداخت می کنند. وضعیت مالی بیمارستان های دولتی زیاد مطلوب نیست. بسیاری از مدیران، کیفیت پایین خدمات در این بیمارستان ها را ناشی از وضعیت بد اقتصادی می دانند. بدهی بیمه ها به بیمارستان ها همچنان باقی است. تعرفه های درمان به زعم پزشکان پایین است و هنوز راه حلی برای گردش صحیح مالی حوزه سلامت اتخاذ نشده است. اوضاع بیمارستان ها در حدی نامناسب است که وزیر بهداشت چندی پیش گفت: بیمارستان ها در شرایط بد اقتصادی توان خرید تجهیزات مناسب را ندارند؛ حتی بیمارستان هایی داریم که پول پرداخت قبض برق را ندارند و به اداره برق التماس می کنند که برق آنها را یک هفته دیگر هم قطع نکند. روسای بیمارستان ها به قصاب و بقال بدهکارند و از آنها فرار می کنند. درباره وضعیت بیمارستان های دولتی و اقتصاد درمان در نظام سلامت کشور با دکتر محمودرضا محقق، متخصص بیهوشی و معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی ایران به گفت وگو نشسته ایم.

با کسری های شدیدی که در بودجه وجود دارد و چه در دولت قبلی و چه دراین دولت، وزرای بهداشت به آن اشاره کرده اند، به نظر شما بیمارستان های دولتی با چه مشکلاتی روبه رو هستند و برای اقتصاد سلامت چه کارهایی می توان کرد؟

یکی از شاخص های مهمی که در سنجش عدالت در سلامت سنجیده می شود شاخص اقتصاد درمان است. متأسفانه در کشور ما یکی از شاخص های سلامت که پرداخت از جیب مردم است، بین ۶۵تا ۷۰درصد است. این عدد بسیار بالاست و در برنامه های چهارم و پنجم، دولت مکلف شده است که این عدد به زیر ۳۰درصد برسد.

چرا این اتفاق نیفتاده است؟

این به دلیل یک بیماری مزمن در نظام سلامت است که ناشی از بی توجهی به سلامت و در اولویت نبودن سلامت در تصمیم گیر های کلان کشور است. این موضوع ربطی هم به دولت های کنونی یا پیشین ندارد. این موضوع، منطقه به منطقه در کشور متفاوت است. مشکلی که در اقتصاد سلامت در تهران وجود دارد با آنچه در استان های دیگر وجود دارد کاملا متفاوت است. در بسیاری از نقاط کشور بنا به وظیفه حکومتی موظف هستیم که بیمارستان دایر کنیم، درحالی که این موضوع از نظر اقتصادی لزوما مقرون به صرفه نیست. از سوی دیگر مناطقی از کشور وجود دارند که بیمارستان های دولتی می توانند به صورت خودگردان اداره شوند. روند تغییر مدیریت ها در بیمارستان ها به گونه ای طراحی شده بود که به این نقطه برسیم ولی متأسفانه نرسیدیم.

معضل اصلی در بیمارستان های دولتی چیست؟

در بیمارستان داری معضل اصلی این است که هزینه و درآمد با هم انطباق ندارد. برآوردها نشان می دهد که هزینه تمام شده هتلینگ بیمارستان های دولتی حدود سه برابر تعرفه مصوب است. تا وقتی که این فاصله را پر نکنیم همیشه بیمارستان بدهی خواهد داشت و این باعث می شود که بدهی به نانوا و لبنیاتی منطقه هم داشته باشد. بیمارستان ها برخلاف سازمان های اداری دیگر به صورت ۲۴ساعته فعال هستند و این مسئله استهلاک بیمارستان را سه برابر معمول می کند. معوقه های بیمارستان های دولتی به بیمه گذارها چیزی حدود ۲۱۰۰میلیارد تومان و معوقات و بدهی های آنها به شرکت های دارویی چیزی حدود هزار میلیارد تومان است؛ البته بین ۸۵۰تا ۱۲۰۰میلیارد تومان نیز تخمین زده می شود. در برخی از استان ها پرداخت بخشی از حقوق پرسنل بیمارستان ها تا ۱۸ ماه نیز به تأخیر افتاده است و در برخی از بیمارستان های ما که مدیریت اقتصادی بهتری انجام داده اند این فاصله در حد ۴-۳ ماه است. همانطور که وزیر بهداشت اشاره کرده، کسری اعتبارات وزارت بهداشت در همه خدماتی که ارائه می دهد حدود ۵هزار و ۵۰۰میلیارد تومان است.

چه می شود که یک بیمارستان اقتصادی اداره می شود و دیگری نه؟

علم مدیریت هر روز در حال پیشرفت است. بیمارستا ن داری ازجمله حوزه های بسیار تخصصی علم مدیریت است. در واقع به دلیل ترکیب کارهای مختلف، یکی از سخت ترین کارها و پیچیده ترین بخش ها بیمارستان است. از فوق تخصص تا کسانی که هیچ سوادی ندارند در این حوزه کار می کنند و آنها هرکدام انتظارات مختلفی دارند. از سوی دیگر مراجعان بیمارستان، بیمارانی هستند که نیاز به خدمات در لحظه دارند. به فرض، علم روز دنیا می گوید که مثلا ۲۰درصد از بودجه بیمارستان صرف به روز نگه داشتن آن بشود یا ۷تا ۱۰درصد بودجه صرف تغذیه شود و… ؛ بیمارستان های موفق این نسبت ها را طوری تنظیم می کنند که درآمد و هزینه هایشان با هم همخوانی داشته باشد و اگر اینطور نبوده با روش هایی درآمدهای خود را افزایش داده اند؛ به عنوان مثال طول مدت بستری را با مکانیسم هایی به حداقل رسانده اند، میزان بهره وری هر تخت را بالاتر برده اند، بازده اتاق عمل را به عنوان نماد درآمد بیمارستان افزایش داده اند، حوزه مالی و اداری را که حوزه غیرعملیاتی است کوچک کرده اند و فضاهای به دست آمده را به بخش های درآمدزا مثل بخش های پاراکلینیک تخصیص داده اند.

کاهش طول بستری باعث کاهش کیفیت درمان نمی شود؟

نه. به طور مثال یک پزشک در یک بیمارستان دولتی روزهای دوشنبه عمل می کند. اگر پزشک برای کسب مشاوره از پزشکی دیگر بیماری را که نیاز به عمل دارد جراحی نکند، به صورت روتین این بیمار تا روز دوشنبه هفته بعد که نوبت جراحی آن پزشک در آن بیمارستان است باید بستری بماند؛ در نتیجه مدت اشغال تخت افزایش می یابد. کاری که مدیریت بیمارستان ها می توانند انجام دهند این است که فرایند مشاوره را تسریع بخشند و فردای آن روز، اتاق عمل را برای جراحی بیمار آماده کنند و درصورتی که پزشک زمان کافی نداشت، پزشک جراح دیگری را برای جراحی معرفی کنند. در حقیقت با مدیریت تخت های بستری و جلوگیری از هدر رفت های سیستم، می توان از هزینه های بیمارستان کاست.

برای جبران کسری های حوزه سلامت در دولت قبل بحث های زیادی شده بود. قرار بود بخشی از کسری ها از محل هدفمندی یارانه ها تأمین شود که متأسفانه محقق نشد. در دولت یازدهم چه پیش بینی هایی شده است؟

تا آنجا که مطلعم استفاده کردن از ۱۰درصد درآمد هدفمند کردن یارانه ها از اولویت های این دولت است. بحث دومی که معاونت توسعه در حال پیگیری آن است بازنگری جدید بودجه ای است؛ یعنی طرح های عمرانی که در اولویت نیستند را به زمان دیگری موکول کنند و پول آن طرح را در سایر موارد هزینه کنند تا این فاز بحرانی طی شود. براساس آنچه رسانه ها اعلام می کنند در سال گذشته تورم حدود ۴۴درصد بوده درحالی که تعرفه درمان در بخش دولتی به صورت متوسط ۱۸درصد افزایش یافته است. این فاصله یعنی بخش درمان حدود ۲۰درصد از تورم سالانه عقب تر است.

آیا امسال تعرفه ها افزایش خواهد یافت؟

افزایش تعرفه ای که ما در موردش صحبت می کنیم به معنای این نیست که مردم پرداختی بیشتری داشته باشند بلکه شرکت های بیمه گذار و بیمه ای باید این هزینه را تقبل کنند. طرح هایی در این زمینه داشتیم، ازجمله اینکه بتوانیم در شش ماهه دوم فقط در بخش هتلینگ تعرفه ها را افزایش دهیم.

اشاره کردید به بیمه ها. همیشه چرخه باطلی بین بدهی های دولت به بیمه ها و بیمه ها به بیمارستان ها وجود دارد و در این بین این مردم هستند که مجبورند برای درمان خود فعلا هزینه ها را پرداخت کنند. به نظر شما این چرخه کی متوقف می شود؟

برخی از قوانین ما با برخی دیگر همخوانی ندارد. اگر این مشکل در بخش سلامت اصلاح نشود در این چرخه باقی خواهیم ماند. قانون بیمه همگانی نکاتی دارد که مانع از توسعه خدمات بیمه ای می شود. ما پیشنهادهایی را به وزارت بهداشت و مجلس داده ایم ولی هنوز خیلی کار نشده است.

چه پیشنهادهایی؟

پیش فرض ما این است که اگر به افراد گفته شود فرضا به جای ۳هزار تومانی که برای خدمات بیمه درمانی پرداخت می کنید و از کیفیت خدمات راضی نیستید، ۱۰هزار تومان (به شرط دریافت خدمات رایگان و با کیفیت بهتر) پرداخت کنید، بیشتر افراد موافقت می کنند. بحث اساسی ای که وجود دارد این است که قانون بیمه همگانی بخشی از پول بیمه را بر عهده دولت گذاشته است و بخشی را خود بیمه گذار باید پرداخت کند. این دو رقم با هم نسبتی دارند. وقتی دولت نمی تواند سهم خود را بالا ببرد طبیعی است که سهم بیمه گذار هم پایین بماند و در مجموع سرانه بیمه ای پایین می ماند. پیشنهاد ما این است که اگر به طور مثال برآورد سرانه بیمه ۱۵هزار تومان باشد، دولت همان سهم پیشین خود را مثلا همان ۵هزار تومان را پرداخت کند و مابقی را مردم خودشان پرداخت کنند.

آیا پیش بینی ای برای قانونی شدن چنین پیشنهادی در مجلس شده است؟

این طرح در حد جلسات مسئولان حوزه سلامت مطرح شده است و موافق و مخالف بسیاری دارد ولی به عنوان راه حل برون رفت از این بحران، به عنوان پیشنهاد معاونت درمان وزارت بهداشت مطرح شده ولی هنوز عملیاتی نشده است.

آیا واقعا با تأمین اعتبارات مورد نیاز وزارت بهداشت کیفیت درمان در بیمارستان ها افزایش پیدا خواهد کرد؟

یکی از مهم ترین نکاتی که در بیمارستان ها با آن مواجهیم عدم ثبات مدیریت و عدم وجود نظام تصمیم گیر در بیمارستان هاست به طوری که یکی از ایراداتی که سازمان جهانی بهداشت به نظام سلامت ما وارد کرده، همین مسئله است. به این معنا که در تهران برای مدیریت بیمارستان در خاش تصمیم گیری می شود. طبیعی است کسی که در منطقه حضور دارد فاکتورهای آن منطقه را بهتر بتواند پیش بینی و برطرف کند. واگذاری اختیارات مدیریتی می تواند بیمارستان ها را پویا کند. به نظرم اگر نظارت قوی مرکزی داشته باشیم می توانیم مشکلات را برطرف کنیم.

یکی از مشکلات بیمارستان های دولتی در شهر های دور از مرکز این است که به دلیل کمبود امکانات یا مشکلات اقتصادی، بسیاری از متخصصین تمایلی به کار کردن در آن بیمارستان ها ندارند؛ برای این مسئله چه می توان کرد؟

یکی از مباحثی که در نظام های سلامت مطرح می شود این است که دستمزد یک پزشک برای یک جراحی مشخص در تهران کمتر از بیمارستان های شهرستان ها باشد تا پزشکان انجام کار در شهرستان را ترجیح دهند. بحث تعرفه ترجیحی که برای مدتی کوتاه اجرا شد باید در یک سطح دیگر عملیاتی شود.

در کانال تلگرام لرستان خبر عضو شوید

نظرات